É um defeito do canal
cervical que perde, ou não tem congenitamente, a capacidade de suportar o peso
da gravidez sem se dilatar. Hoje, preferimos usar o termo “insuficiência” ao
invés de “incompetência” do istmo-cervical.
Qual o índice de mulheres portadoras de IIC?
Em mulheres com aborto
recorrente (mais que três abortos consecutivos) é de 23%. Na população geral
não deve passar de 1%.
É possível detectar a IIC na primeira gestação, logo no
início, ou é necessário ocorrer o aborto espontâneo tardio para suspeitar da IIC?
É possível suspeitar
através de exames de ultra-sonografia. Como tem sido quase rotina a realização
do ultra-som para a translucência nucal com 12-12 semanas, nesta fase já se
realiza uma medida do colo uterino. Mas a época ideal para se investigar a IIC
é a partir de 16 semanas, nos casos de pacientes já com a suspeita clínica por
uma perda anterior ou por um parto prematuro precoce com história de dilatação
silenciosa (sem dor). Nas pacientes sem antecedentes, essa pesquisa se faz
agora na rotina do ultra-som de 20 semanas (chamado de morfológico). A
verificação de um colo uterino curto (com menos que 2,5 cm) é indício de alto
risco de prematuridade e pode ser o primeiro passo para se identificar a IIC em
pacientes assintomáticas e sem antecedentes clínicos. Outra proposta, nos casos
de dúvidas de diagnóstico e se fazer o exame com compressão do fundo uterino e
verificando se aumenta o encurtamento ou o afunilamento do colo, ou se fazer o
ultra-som transvaginal com a gestante em pé, o que imita a compressão do colo
pela gravidade. Mas não há consenso na literatura médica sobre qual o melhor
método para o diagnóstico da IIC na primeira gravidez.
Ouve-se falar em exames como histerossalpingografia, vela
de Hegar número 8, vídeo histeroscopia para confirmação da Incompetência Istmo
Cervical. Qual destes exames é o mais eficiente para confirmação do
diagnóstico?
Outra dificuldade é saber
qual o melhor método. Cada profissional usa o que se adapta melhor e o que sabe
fazer. Todos são eficientes para o diagnóstico, mas não há um muito melhor que
o outro, especialmente porque eles são solicitados quando já se tem uma
suspeita clínica, e essa é o mais importante de todos.
Por que estes exames não são solicitados antes da
paciente engravidar (tal como o papanicolau), para que esta não corra o risco
de ter aborto espontâneo tardio?
Porque não há consenso da
sua validade na prática clínica. O ultra-som na gravidez poderá vir a ser o
mais usado com esse fim.
Por que mesmo depois de diversos abortos espontâneos após
o 1º trimestre de gestação muitos médicos não suspeitam de IIC?
Por falta de experiência
ou de conhecimento.
Existe o desconhecimento desta anomalia uterina por
muitos médicos?
Sim, muitos profissionais
desconhecem ou não valorizam a história clínica que nos faria pensar na IIC e
deixam de fazer o diagnóstico a tempo.
Em média, quantos bebês as mulheres portadoras de IIC
perdem (aborto espontâneo tardio), antes de ser detectada a IIC?
Pelo menos um, mas não há
um dado preciso desse evento.
O que é a circlagem ou cerclagem uterina?
É a colocação de um fio de
sutura no colo uterino para impedir sua dilatação antes do tempo desejado, isto
é o termo na gestação.
A circlagem é indicada somente para mulheres portadoras
de incompetência istmo cervical?
Sim, essa é a indicação
precisa.
Qual o melhor período para se fazer a circlagem uterina
em uma gestante portadora de IIC?
Sempre depois de 12
semanas e de preferência antes da 20ª semana.
Quais as melhores condições para se realizar a circlagem?
Colo não dilatado e sem
sinais de infecções (o que deve ser confirmado por exames de culturas
específicas)
Qual a diferença entre circlagem simples e circlagem
dupla?
Uma usa um ponto apenas e
a outra, dois fios. Na cerclagem dupla os pontos se somam na sustentação do
colo, impedindo que o esforço do peso da gravidez rasgue o colo e force uma
dilatação silenciosa.
É possível fazer circlagem antes de a paciente
engravidar? Por quê?
É possível e é indicado
nos casos mais graves, geralmente com uma lesão no colo uterino que impede uma
cerclagem na gestação (por exemplo, uma paciente que tenha sido submetida a uma
cirurgia de conização do colo ou uma amputação por câncer in situ, ou que tenha
uma lesão traumática em outro parto).
Para uma paciente não portadora de IIC, qual seria a
medida do colo uterino nas seguintes semanas de gestação: 12 semanas de
gestação, 18 semanas de gestação, 24 semanas de gestação, 30 semanas de
gestação?
Em qualquer idade gestacional
sempre maior ou igual a de 2,5 cm.
Existem diferentes graus da IIC? Existem exames para
detectar o grau da musculatura uterina?
Não há uma classificação
em graus, mas é aceito que a maior gravidade se associa ao parto ou aborto mais
prematuro.
Por que muitas gestantes fazem circlagem e levam vida
normal até o final da gestação enquanto outras têm que fazer repouso absoluto?
A recomendação de repouso
absoluto depende de vários fatores: do passado de perdas em gestações
anteriores com circlagem, das condições do colo uterino no momento da
circlagem, da dificuldade do procedimento, do afrouxamento do fio de circlagem
e da ocorrência de outras complicações como a ruptura de membranas e o trabalho
de parto prematuro. Dependendo dessas condições será prescrito repouso absoluto
ou não para a gestante. Um dos dados importantes nessa consideração é a
resposta uterina ao procedimento. Algumas mulheres têm mais contrações uterinas
após a cirurgia, enquanto outras têm uma adaptação melhor.
Na maioria dos casos a circlagem uterina por si só não
basta, sendo necessário fazer repouso absoluto. Qual o percentual de mulheres
que mesmo circladas tem que fazer repouso absoluto para conseguir levar a
gestação a termo?
Não temos este dado em
literatura, pois, como descrito, acima as condições em que é necessário o
repouso são variáveis para cada caso.
Quais os fios utilizados para a realização da circlagem?
De maneira geral se
utiliza um fio de material que não será absorvido pelo organismo como o
algodão, polipropileno, ou poliestireno.
Em sua opinião existe algum fio que não seja apropriado
ou que exista maior probabilidade do organismo rejeitar o material e causar
infecção ou qualquer outro tipo de danos?
Os fios inapropriados são
os de material absorvível ou de filamento único que podem lesar o colo uterino
ao longo do tempo.
Qual a sua opinião sobre circlagem transabdominal? Em
quais casos ela é realizada? Ela é mais segura do que a circlagem via vaginal?
A circlagem transabdominal
é um procedimento indicado para mulheres que tem colo uterino ausente,
impedindo a realização pela via vaginal, ou que tenham passado de sucessivas
circlagens pela via vaginal sem sucesso. Ela não é mais segura que a circlagem vaginal,
além de ser um procedimento mais complexo do ponto de vista técnico e com maior
risco de complicações.
Quais as anestesias utilizadas para realização da
circlagem?
De maneira geral se
utiliza a anestesia loco-regional: raquídea ou peridural. Raramente é
necessária anestesia geral.
Existem casos de mulheres que fizeram circlagem de
emergência com até 27 semanas de gestação. Até quantas semanas pode-se realizar
a circlagem?
Não se recomenda baseado
nas evidências atuais, a realização de circlagem, mesmo de emergência, após 24
a 26 semanas. A partir desta idade gestacional os riscos do procedimento
parecem ser maiores que os riscos do parto prematuro.
Toda mulher que possui o colo incompetente tem que
colocar os óvulos de progesterona via vaginal? Para que eles servem? A partir
de quantas semanas de gestação eles deverão ser utilizados?
Não há consenso se a
progesterona deve ser usada por todas as mulheres que fizeram circlagem. A
progesterona está indicada para mulheres que tem antecedente de parto pré-termo,
ou seja, antes de 37 e depois de 24 semanas, ou que tenham colo uterino curto
(menor que 25 ou 15 mm). Portanto, para as mulheres circladas com estes
antecedentes a progesterona deve ser usada; para as outras não há consenso
absoluto e a decisão deve ser individualizada para cada mulher.
O colo do útero é um músculo. Existem substâncias que são
utilizadas para paralisarem o músculo, não só para a estética, mas em casos
como paralisia facial, enxaquecas e outros. A enzima botulínica (botox), por
exemplo, é uma substância utilizada para essa finalidade e tem uma duração
média de 6 meses. Já se cogitou a utilização desta substância no útero de
pacientes portadoras de IIC?
O colo uterino NÃO é um
músculo. O colo é composto de tecido conjuntivo (uma matriz que sustenta as
células), fibras elásticas e de colágeno, glândulas e poucas células
musculares, portanto o botox não está indicado, pois não há base médica para
seu uso. As alterações do colo em mulheres com insuficiência cervical estão
relacionadas ao amolecimento e frouxidão, características relacionadas ao
tecido conjuntivo e a quantidade de fibras elásticas e de colágeno.
Existem estudos em relação à criação de algum medicamento
capaz de aumentar a musculatura uterina a fim de evitar abortos espontâneos
tardios para as mulheres portadoras de IIC?
Como o colo não é um
músculo, não há na literatura este tipo de estudo. Há estudos mostrando que
mulheres com alterações congênitas do colágeno podem ter insuficiência cervical
com mais freqüência.
Quem tem IIC pode usar o DIU?
Sim, não há manifestações
clínicas de insuficiência cervical fora do período da gravidez.
Se considerarmos que em 1957, McDonald descreveu a
técnica da circlagem por via vaginal para as mulheres portadoras da IIC e até
hoje não houve nenhum avanço no sentindo de estudarem outras formas de se
corrigir esta anomalia, podemos dizer que em pleno século XXI pouco a
obstetrícia avançou e que nenhum esforço para se fazer uma nova descoberta foi
feito até então?
A obstetrícia avançou no
entendimento da fisiologia do colo uterino e das alterações que levam as perdas
gestacionais, no processo que leva ao esvaecimento e dilatação do colo, na
identificação de mulheres de maior risco através da avaliação ecográfica do
colo durante a gravidez, na identificação das mulheres que NÃO se beneficiam e
que podem na realidade serem prejudicadas por uma circlagem mal indicada (como
por exemplo, gemelares), na evolução do conceito de tratamento cirúrgico (antes
tido como panacéia e hoje indicado com mais critério). O tratamento disponível
ainda é a circlagem e neste aspecto não houve avanços. Como diz um autor, o
simples fato de que o tratamento disponível é amarrar um fio ao redor do colo
mostra como ainda desconhecemos os aspectos mais profundos da insuficiência
cervical. É preciso ressaltar que não há consenso no diagnóstico de
insuficiência cervical muito menos no tratamento. Porém, há enormes
dificuldades éticas em se estudar a estrutura do colo durante a gravidez: fazer
biópsias de colo em grávidas para estudar é arriscado e eticamente
indefensável. Os estudos têm que ser não invasivos (a ultra-sonografia é o
pilar) e o avanço, em termos de tecnologia, que ainda não é aplicável na
prática por estar nos primórdios de sua avaliação, é a ressonância magnética.
Por que a IIC não é propagada sendo que a cada dia que
passa aumenta o número de mulheres portadoras desta anomalia?
Não há estimativas
confiáveis do número de mulheres portadoras de insuficiência cervical, apenas
da incidência desta em portadoras de perdas gestacionais de repetição. Não há
evidências que o número de portadoras esteja aumentando. A importância da
insuficiência cervical reside no impacto emocional que perdas de repetição
causam nestas mulheres (aspecto que não pode ser negligenciado), nas seqüelas
graves da prematuridade extrema associada aos partos muito precoces e na
mortalidade destas crianças. A incidência, portanto, mesmo não sendo elevada ou
crescente, é secundária, diante do grande impacto desta condição clínica na
vida das mulheres e seus filhos.
Dr.
Ricardo Barini
Concluiu o doutorado em
Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas em 1989. Atualmente é
Professor Livre Docente da Universidade Estadual de Campinas. Publicou 65
artigos completos em periódicos especializados. Possui 12 capítulos de livros
publicados. Participou de 84 eventos internacionais e nacionais. Orientou 10
dissertações de mestrado e 2 teses de doutorado, além de ter orientado 7
trabalhos de iniciação científica na área de Medicina. Recebeu 9 prêmios e/ou
homenagens. Entre 1993 e 2001 coordenou 9 projetos de pesquisa. Atua na área de
Medicina, com ênfase em Ginecologia e Obstetrícia. Em seu currículo Lattes os
termos mais freqüentes na contextualização da produção científica, tecnológica
e artístico-cultural são: Medicina Fetal, diagnóstico pré-natal,
ultra-sonografia, Diagnostico Pre Natal, aborto recorrente, alterações
citogenéticas, auto-imunidade, biologia molecular, cirurgia fetal e Diagnóstico
pré-natal.
Dr.
Marcelo Luis Nomura
Possui graduação em MEDICINA
pela Universidade Estadual de Campinas (1993), residência médica com
especialização em Obstetrícia pelo departamento de Tocoginecologia da FCM -
UNICAMP, mestrado em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas
(2000) e doutorado em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas
(2004). É especialista em Medicina Fetal, com certificado de atuação da
FEBRASGO. Atualmente é médico assistente da Universidade Estadual de Campinas,
médico nível 2 - Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Campinas,
atuando como chefe do Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco da Maternidade de
Campinas -Secretaria Municipal de Saúde desde 1998. Tem experiência na área de
Obstetrícia, com ênfase em Saúde Materno-Infantil, atuando principalmente nos seguintes
temas: gravidez de alto risco, complicações da gestação, prematuridade e
medicina fetal. É mebro da Comissão Nacional de Gestação de Alto Risco da
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). É membro do
Instituto de Medicina Materno-Fetal de Campinas, que oferece serviços de
assessoria médica e interconsulta nas áreas de gravidez de alto risco e
medicina fetal. É membro do comitê de ética em pesquisa da Maternidade de
Campinas, Membro da Comissão de revisão de Óbitos Fetais e da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar do CAISM-UNICAMP e da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar da Maternidade de Campinas.
olá Elaine! Obrigada por me acompanhar, estarei te acompanhando também! Tenho uma tia que tinha iic, ela perdeu 2 bebês até descobrir, mas no terceiro tudo correu bem pois fizeram a cirurgia para fechar lá embaixo! Espero que você consiga engravidar logo e quando conseguir não deixe de fazer a cirurgia, vai correr tudo bem! Beijos
ResponderExcluirOi Ana, Obrigada pela visitinha no blog. Acredito que engravidarei tão logo eu parar com a medicação e com muita fé, paciencia, repouso e acompanhamento médico vai dar tudo certo sim!
ResponderExcluirBjinhos